崔小丽 周口市中医院重症医学科

在重症监护领域，生命支持技术为患者的生命延续提供了重要保障，而营养支持则是帮助患者恢复机体功能、增强免疫力的关键环节。重症患者由于疾病应激、创伤、感染等因素，机体处于高分解代谢状态，能量和营养物质消耗巨大。若营养支持不当，会导致患者免疫力下降、伤口愈合延迟，甚至增加并发症发生风险。因此，掌握重症患者营养支持的时机、途径与监测方法，成为提高患者救治成功率、改善预后的重要举措。

一、重症患者营养支持的最佳时机

（一）早期营养支持的必要性

传统观念认为，重症患者需在病情稳定后才开始营养支持，但近年来的研究和临床实践表明，早期营养支持（通常指患者进入 ICU 24 - 48 小时内）对患者更为有利。在疾病应激状态下，患者机体代谢发生显著变化，胰岛素抵抗增强，分解代谢加剧，体内蛋白质、脂肪等营养物质快速消耗。早期给予营养支持，能够及时补充机体所需能量和营养物质，维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌和内毒素移位，降低感染风险；同时，还能调节机体免疫功能，促进蛋白质合成，减轻机体高分解代谢状态，为患者康复奠定基础。

（二）根据病情评估确定时机

虽然早期营养支持意义重大，但并非所有重症患者都适合在同一时间开始营养支持。对于血流动力学不稳定、存在严重低氧血症、未控制的休克等患者，应优先进行复苏和稳定生命体征，待病情相对平稳后再启动营养支持。临床医生会综合患者的生命体征、实验室指标（如血气分析、肝肾功能等）以及疾病严重程度评分（如 APACHE II 评分）等，对患者进行全面评估，以确定最佳的营养支持启动时机。例如，对于脓毒症休克患者，在积极液体复苏和血管活性药物维持血压稳定后，24 - 48 小时内即可开始肠内营养支持。

二、重症患者营养支持的途径

（一）肠内营养：首选的营养支持方式

肠内营养（EN）是指通过胃肠道途径提供营养物质，符合人体正常生理消化吸收过程，是重症患者营养支持的首选方式。其优点在于能够维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，促进肠道蠕动，减少肠道细菌移位和感染风险；同时，操作相对简便，费用较低。肠内营养可通过鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘等途径实施。对于大多数重症患者，只要胃肠道功能存在，应优先选择鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养支持。在实施过程中，需根据患者的消化吸收能力，选择合适的肠内营养制剂，如整蛋白型、短肽型或氨基酸型制剂，并控制输注速度和剂量，避免出现腹胀、腹泻等胃肠道不耐受情况。

（二）肠外营养：重要的补充支持手段

当患者存在胃肠道功能障碍（如肠梗阻、严重腹泻等），无法耐受肠内营养，或肠内营养无法满足机体营养需求时，需采用肠外营养（PN）。肠外营养是通过静脉途径为患者提供全面的营养支持，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、矿物质和微量元素等。全胃肠外营养（TPN）是指所有营养物质均通过静脉途径供给，而部分胃肠外营养（PPN）则是在肠内营养的基础上，通过静脉补充不足的营养成分。肠外营养需要严格遵循无菌操作原则，选择合适的静脉通路（如中心静脉或外周静脉），并密切监测患者的血糖、血脂、肝功能等指标，防止出现静脉炎、感染、代谢紊乱等并发症。

（三）肠内与肠外营养联合应用

在实际临床中，对于部分重症患者，单一的肠内营养或肠外营养可能无法满足其营养需求，此时可采用肠内与肠外营养联合应用的方式。例如，对于重症胰腺炎患者，早期可通过肠外营养提供营养支持，待病情缓解、肠道功能恢复后，逐步过渡到肠内营养，并根据患者的营养状况，适当补充肠外营养，以确保患者获得足够的能量和营养物质。

三、重症患者营养支持的监测

（一）营养状况评估

在营养支持前及过程中，需对患者进行全面的营养状况评估，包括测量患者的身高、体重、体质指数（BMI），评估患者的肌肉量、皮下脂肪厚度等；同时，检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标，了解患者的蛋白质代谢情况。通过这些评估，能够准确判断患者的营养状况，为制定个性化的营养支持方案提供依据，并及时调整营养支持策略。

（二）胃肠道功能监测

对于接受肠内营养的患者，密切监测胃肠道功能至关重要。观察患者是否出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，记录每日排便次数和性状；定期评估胃残余量，若胃残余量过多，提示可能存在胃肠动力不足或喂养不耐受，需调整喂养方式或暂停肠内营养。此外，还可通过检测肠道通透性指标（如 D - 乳酸、二胺氧化酶等），评估肠道黏膜屏障功能。

（三）代谢指标监测

营养支持过程中，需监测患者的血糖、血脂、电解质、肝肾功能等代谢指标。重症患者由于应激反应和营养支持，容易出现血糖波动、血脂异常等代谢紊乱情况。定期检测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，维持血糖稳定；监测血脂、电解质等指标，及时发现并纠正代谢紊乱，防止并发症的发生。同时，关注肝肾功能变化，评估营养支持对肝肾功能的影响，必要时调整营养支持方案。

重症患者的营养支持是一个复杂而精细的过程，把握好营养支持的时机、选择合适的营养支持途径，并进行全面的监测，能够有效改善患者的营养状况，增强机体抵抗力，提高救治成功率，促进患者早日康复。随着医学研究的不断深入和临床实践的持续积累，重症患者营养支持的理念和方法也将不断完善和优化。